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メルマガ Vol.30(2018/04/20)

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2018/4/20 Vol.30
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▼ Vol.30

■健康保険法「療養費」について

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皆さん、こんにちは。「月刊 社労士受験」編集部です。

平成30年5月以降の雇用保険手続きについて、マイナンバーが必要な届出等には
必ずマイナンバーの記載・添付が必要となり、無い場合は返戻する場合があると
のお知らせが、厚生労働省から出ています(現行は記載・添付のない場合も受け
付けています)。
記載欄がある届出等については、原則、その都度マイナンバーを記載しますが、
既にその他の届出等でマイナンバーを記載したことのある従業員については、「マ
イナンバー届出済」と記すことで省略することができるそうです。
3月5日から日本年金機構でマイナンバーの利用が始まったことは既にお知らせ
しました。実務担当者は特定個人情報の取扱いに注意して、これらの変更に対応
しましょう。

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さて、ここからは健康保険法について解説します。

健康保険といえば、被保険者証を持って病院に行き診療を受ける「療養の給付」
を真っ先に思い浮かべるのではないでしょうか。
療養の給付は一番身近で、健康保険の根幹となる保険給付です。「月刊社労士受験
4月号」30〜31頁で給付の範囲などを解説していますのでご覧ください。

療養の給付は「現物給付」ですが、療養の給付等を行うことが困難なときや、や
むを得ず保険医療機関等以外で診療を受けたときなどで、保険者が認める場合は、
現金給付として「療養費」が支給されます。

以下に、療養費の支給要件等について確認しておきます。

—— ≪療養費の支給要件≫ ————

(1)療養の給付等(療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併
用療養費)を行うことが困難であると保険者が認めるとき。
(2)被保険者が保険医療機関等以外の病院等から診療等を受けた場合において、保
険者がやむを得ないものと認めるとき。


—— ≪療養の給付等を行うことが困難な場合と認められる例≫ ————
■へき地などで近くに保険医療機関がない場合
■資格取得の届出が遅れたため、被保険者証を使うことができなかった場合
■治療上必要であるが、療養の給付では支給されないもの(生血代、コルセット
などの補助具)の支給が必要な場合
■保険医の指示により柔道整復師、マッサージ、はり、きゅうの手当を受けた場


保存血による輸血の場合は療養の給付の対象となりますが、生血による輸血の場
合の血液料金は療養費として支給されます。


—— ≪やむを得ないものと認められる例≫ ————
■交通事故などによって直ちに手当を受ける必要があるため、保険医療機関以外
の病院等で診療を受けた場合

緊急疾病で他に適当な保険医療機関があるにもかかわらず、好んで保険医療機関
以外の病院等で診療または手当を受けたときは、療養費は支給されません。


—— ≪支給額≫ ————
次の額を標準として保険者が定めた額が支給されます。
(1)療養(食事療養及び生活療養を除く)について算定した費用の額から、一部負
担金に相当する額を控除した額
(2)食事療養又は生活療養について算定した費用の額から、食事療養標準負担額又
は生活療養標準負担額を控除した額


—— ≪海外療養費≫ ————
海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の医療機
関で診療等を受けた場合、国内での医療費の扱いに準じて療養費が支給されます。
海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医
療行為に限られます。

海外における療養費等の支給額の算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日の外国
為替換算率(売レート)を用います。療養を受けた日のレートではない点に注意
しましょう。

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それでは最後に過去問を解説します。

問:柔道整復師が保険医療機関に入院中の患者の後療を医師から依頼された場合
の施術は、当該保険医療機関に往療した場合、患者が施術所に出向いてきた場合
のいずれであっても、療養費の支給対象とはならない。(H22)

答:○ 設問のとおり。
柔道整復師の施術については療養費の支給対象となりえますが、入院中の患者の
後療を医師から依頼された場合の施術は、療養費の支給対象とはならないとされ
ています。


問:現に海外にある被保険者からの療養費等の支給申請は、原則として、事業主
等を経由して行わせるものとし、その支給決定日の外国為替換算率(売レート)
を用いて算定した療養費等を保険者が直接当該被保険者に送金することになって
いる。(H21)

答:× 「保険者が直接当該被保険者に送金する」は誤り。
現に海外にある被保険者からの療養費等の支給申請は、原則として事業主等を経
由して行わせ、受領は事業主等が代理して行うものとし、国外への送金は行わな
い、とされています。


療養費の支給が認められる例、認められない例の代表的なものは、頭に入れてお
きましょう。


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