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労働調査会 「月刊 社労士受験」メールマガジン 毎週金曜発行

メルマガ Vol.31(2018/04/27)

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2018/4/27 Vol.31
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▼ Vol.31

■健康保険法「資格喪失後の給付」について

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皆さん、こんにちは。「月刊 社労士受験」編集部です。

8月26日の本試験まで4か月を切りました。明日からはゴールデンウィークに突
入しますが、受験生の皆さんにとっては、まとまった時間が取れる貴重な機会で
す。苦手科目を克服する、学習計画の遅れを取り戻すなど、すでに計画を立てて
いる方も多いと思いますが、時間が許すようであればぜひ一度、本試験と同じ時
間で過去問に取り組んでみてください。本試験は午前1時間20分、午後3時間
30分の長丁場です。どのくらい集中力が維持できるか、時間配分は適切かなどを
この時期に体感しておくと、今後の課題も明確になるでしょう。

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さて、ここからは健康保険法について解説します。

健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われるのが原則ですが、退職などに
より資格喪失した後も、一定の条件のもとに保険給付が行われます。

資格喪失後の給付は、次の2つのパターンがあります。
■保険給付を受けている者が資格喪失した場合…傷病手当金及び出産手当金の継
続給付
■資格喪失後に保険給付を受ける事由が生じた場合…死亡に関する給付、出産育
児一時金

以下に支給要件等を整理しておきます。

—— ≪傷病手当金・出産手当金の継続給付≫ ————

資格喪失日の前日まで継続1年以上被保険者であった者は、資格喪失時に現に受
けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができます。

「1年以上」に、日雇特例被保険者、任意継続被保険者、特例退職被保険者、共
済組合の組合員である被保険者であった期間は含まれません。

事業主から報酬を受けていたため傷病手当金・出産手当金が支給停止されていた
場合、資格喪失し報酬を受けなくなれば、その日から継続給付が支給されます。

【支給期間】
支給期間が満了するまで支給されます。

傷病手当金→支給開始の日から起算して1年6か月を限度
出産手当金→出産の日以前42日(多胎妊娠は98日)から出産の日後56日までの


【年金給付との調整】
傷病手当金の継続給付を受ける者が、老齢又は退職を事由とする年金給付であっ
て政令で定めるもの(老齢退職年金給付)を受けることができるときは、傷病手
当金は支給されません。ただし「老齢退職年金給付÷360(1円未満切捨)」が傷
病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。


—— ≪死亡に関する給付≫ ————

次の場合は、被保険者であった者により生計を維持していた者で、埋葬を行うも
のに対し、最後の保険者から埋葬料が支給されます。

(1)傷病手当金及び出産手当金を受けている者が死亡したとき
(2)傷病手当金及び出産手当金を受けている者が継続給付を受けなくなってから
3か月以内に死亡したとき
(3)被保険者が資格喪失後3か月以内に死亡したとき

継続1年以上の被保険者期間がなくても支給されます。
また、死亡の原因が被保険者期間中の疾病である必要はなく、資格喪失後に新た
に発生した疾病が原因でも支給されます。

家族埋葬料は資格喪失後の死亡に関する給付の対象となりません。

【給付額】
被保険者の埋葬料と同様です。
埋葬料を受けるべき者がないときは、埋葬を行った者に対し、埋葬の費用が支給
されます。


—— ≪出産育児一時金≫ ————

資格喪失日の前日まで継続1年以上被保険者であった者が、資格喪失の日後6か
月以内に出産をしたときは、最後の保険者から出産育児一時金が支給されます。

家族出産育児一時金は、資格喪失後の給付の対象になりません。

資格喪失後に受胎したことが明らかな場合でも、喪失後6か月以内に出産したと
きは支給されます。

6か月以内に出産した者が健康保険の被扶養者である場合、資格喪失後の出産手
当一時金を受けるか、被扶養者としての家族出産育児一時金を受けるかは、請求
者の選択によります。

【支給額】
被保険者の出産育児一時金の額と同様です。


資格喪失後の給付は、被保険者であった者が船員保険の被保険者となったときは
行われません。
それでは最後に過去問を解説します。


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問:継続して1年以上被保険者(任意継続被保険者、特例退職被保険者及び共済
組合の組合員である被保険者を除く。)であった者であって、被保険者の資格を喪
失した際に傷病手当金の支給を受けている者は、被保険者として受けることがで
きるはずであった期間、継続して同一の保険者から傷病手当金を受けることがで
きる。ただし、資格喪失後に任意継続被保険者になった場合は、その傷病手当金
を受けることはできない。(H23)

答:× ただし書きは誤り。
資格喪失後「任意継続被保険者」になった場合も、継続給付を受けることができ
ます。なお、特例退職被保険者は継続給付を受けることができません。


問:引き続き1年以上被保険者(任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済
組合の組合員である被保険者を除く。)であった者が傷病により労務不能となり、
当該労務不能となった日から3日目に退職した場合には、資格喪失後の継続給付
としての傷病手当金の支給を受けることはできない。(H28)

答:○ 設問のとおり。
傷病手当金の継続給付は、原則として、資格喪失時に傷病手当金の支給を受けて
いることが要件となります。労務不能から3日目に退職し支給を受けていない場
合は、継続給付は受けられません。

被保険者に対する傷病手当金や出産手当金についても、改めて確認しておくとよ
いでしょう。


※5月4日(祝)はメールマガジンの配信をお休みいたします。次回の配信は5
月11日です。

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